有很多與關節炎相關之風濕性疾病，會因懷孕而使病況惡化，尤其是全身性紅斑性狼瘡患者，許多平常使用抗風濕藥物者也因為會影響胎兒生長而必須停止服用。因此關節炎病患懷孕前，需先了解藥物成份及對孕婦的影響。 類風濕性關節炎最常使用之藥物有兩大類，亦即鎮痛解熱劑及疾病修飾型藥物。 鎮痛解熱劑NSAID 鎮痛解熱劑NSAID包括很多種藥，其中又以阿司匹靈最常見，通常這些藥物如果謹慎使用，不會有太大的不良反應，雖然有一些報導指出Indomethacin會使胎兒之主動脈?管〔Ductus arteriosus〕提早關閉、羊膜水減少、肺動脈高血壓，甚至死亡，但是並沒有造成胎兒先天性異常之報告。 使用低劑量的阿司匹靈（每天80毫克）通常並無不良副作用，因此經常被用於預防子癇前症。但是若每天325毫克以上，會使生產過程拉長，且有增加胎兒及產婦出血的機率。因此在懷孕最後兩個月，最好是把治療用的鎮痛解熱劑或阿司匹靈，換成低劑量的類固醇（即每天小於20毫克）。 親自餵母乳的病人應注意鎮痛解熱劑的使用，因為阿司匹靈會經由乳汁分泌而被嬰兒吸食。止痛藥Sulindac及Indomethacin會經肝臟膽管排出，而再由小腸吸收，容易造成藥物貯積而產生毒性反應。餵母乳之病人如需要使用鎮痛解熱劑，可以選擇Ibuprofen及Naproxen這兩種止痛藥。 類固醇雖被建議於懷孕末期取代鎮痛解熱劑，但餵食母乳則需要調整服藥時間。因為有10-20%之類固醇，會經由乳汁分泌而被嬰兒吸食。因此最好是在吃藥後四小時內禁止餵哺母乳。 疾病緩解藥DMARD 疾病緩解藥（DMARDS）又稱為疾病修飾型藥物，這類藥物有多，其中又以奎寧〔Hydroxychloroquine〕、免疫劑〔Methotrexate〕、環孢靈〔Cyclosporine〕及磺胺劑〔Sulfathalazine〕最常被使用。 雖然有些病例報告指出，長期使用奎寧會有視網膜病變、對聽覺神經的毒性及增加流產的機率。但是最近的研究報告指出，奎寧引起併發症機率非常低，而它對疾病的益處則遠超過這些併發症。餵食母乳的關節炎病患，需避免使用此藥，因為它有貯積在嬰幼兒體內之傾向，因此有可能對視網膜及聽覺神經造成傷害。 磺胺劑，即使孕婦或餵食母乳之病人服用，也沒有嬰兒受到傷害的實例發生，是種比較安全的藥物，但使用此藥會使男性之精蟲數降低，此現象雖在停藥後會恢復正常，但在服藥同時可以補充葉酸來減少此併發症的發生。 環孢靈，最常使用在腎臟移植的病人做為抗排斥藥物，它會通過胎盤，並造成胎兒體重過輕，也有40%的早產機率。所幸此藥並沒有導致畸胎的報告，藥物也會經由乳汁分泌，因此服用此藥之病人應避免哺乳，以免胎兒可能因免疫功能被抑制，而造成免疫功能異常。 Methotrexate，免疫調節劑的一種，此藥是治療類風濕性關節炎最重要的藥物，它是抑制細胞分裂的藥物，因此會造成胎兒異常及流產。容易在發炎組織中貯積，因此服用此藥之病人如果想要懷孕，最好停藥三個月，才能避免胎兒受藥物影響。雖然此藥僅有少部分會經由乳汁分泌排出，但在服藥期間，最好還是不要餵食母乳。 Azathioprine，也是種免疫調節劑，此藥經常使用在全身性紅斑性狼瘡，尤其是合併有腎病變之患者。有很多服藥之後不小心懷孕的病人，發現胎兒有生長遲滯、造血機能變差及白血球過低並導致被感染的現象。因此使用此藥應避免懷孕，如果不慎懷孕，小孩出生後，也應追蹤觀察一段時間，以確定是否有免疫功能異常。此藥也會經由乳汁分泌，因此在服藥期間，病人應禁哺乳。此藥對男性並不會有抑制生殖功能的現象，也不會影響其生育能力。 Cyclophosphamide，免疫調節劑的一種，經常被用於脈衝治療狼瘡腎炎併有嚴重血管炎之患者。懷孕之前三個月如果使用此藥，會有22%的胎兒產生先天性異常現象；懷孕超過三個月者，雖不會有異常，卻會有骨髓被抑制而造成出血或被細菌感染。因此使用此藥期間應避免懷孕。此藥會經由乳汁分泌，因此也不適合餵食母乳。 Leflunomide，與Methotrexate類似，亦屬免疫劑，是種抑制細胞分裂的藥物，它有增加畸胎及胎兒死亡的機率，此藥貯積體內之時間可達兩年，因此服用此藥應避免懷孕，若想生育之患者可以使用排膽汁藥Cholestyramide（三餐每餐服用8克，連續11天）來清除血中的藥物。 最新的抗風濕藥Etanercept、Infliximab、Anakinra，也是生物科技合成之新藥，因此資訊並不齊全。目前Etanercept在國內使用已兩年，動物實驗結果發現，懷孕動物及小動物並無異常現象發生。此藥會經由乳汁分泌排出，因此應避免餵食母乳。 類固醇是治療免疫風濕相關疾病最重要的用藥，美國國家食品藥物管理局把它歸類為B級用藥，亦即：在動物實驗對胚胎不會產生不良反應，但人體實驗缺乏對嬰兒有害之證明；或動物實驗對胚胎有危害，但人體沒有相關研究報告來證明。因此目前認為此藥相當安全。孕婦服用此藥有90%可被胎盤代謝去除，所以低劑量類固醇（每天低於10毫克），通常可以忍受且可以預防全身性紅斑性狼瘡之併發症，若服用高劑量之類固醇，胎兒有可能產生兔唇（小於 1-4%），因此應盡量避免。 懷孕初期的各種風濕疾病用藥應配合疾病來投與，尤其是緩解型藥物，這些藥物不僅效果慢且副作用多，因此應盡可能在服藥期間避免懷孕，若急於懷孕也應選擇病情穩定時，才不會影響母親與胎兒之健康。 常見關節疾病與懷孕之關係 懷孕生子是上天賦予人類最自然之功能，也是每位育齡婦女的天職，在懷孕過程當中，母親為了保護胎兒順利成長，體內會產生一些變化，尤其是女性荷爾蒙的分泌會增高、預防排斥反應的免疫功能會增強。這些反應對原本罹患免疫風濕相關疾病的母親，必定會造成影響，以下就一些常見之疾病分別來詳述。 類風濕性關節炎 此病好發於女性，男女罹病率相差四倍（女：男＝4：1），病情多以女性荷爾蒙影響為大，但是此病不會影響生育機能，也不會增加懷孕及生產之併發症。罹患類風濕性關節炎的婦女通常在懷孕期間病情會獲得改善。根據統計，約有75%之婦女在懷孕之後會進入緩解期，因此用藥劑量可以減少，會影響胎兒的藥物也可停用。不過，此種緩解期非常短暫，約有九成病人會在產後半年內復發。懷孕不僅能使關節炎緩解，也很少病人因懷孕而罹患類風濕性關節炎。但是約有10%之類風濕性關節炎病人在產後半年內第一次發病而被確定診斷。 對於長年罹患類風濕性關節炎之患者，在懷孕及生產時應評估關節變形之嚴重程度：如果髖關節變形，最好不要自然生產；而頸關節若變形，麻醉時也應注意不可用氣管內插管作全身麻醉，以免再傷及頸關節。 全身性紅斑性狼瘡 此病好發於女性，男女罹病率相差十倍（女：男＝10：1），紅斑狼瘡並不會影響生育機能，當病情穩定時可以正常懷孕生子。不過病情受女性荷爾蒙影響很大，因此通常建議不要使用含有女性荷爾蒙劑型之避孕藥，含有女性荷爾蒙的避孕藥不僅會使狼瘡腎炎更嚴重，也會使帶有抗磷脂質抗體之狼瘡病人造成血栓，因此在發病期、病情不穩定時應禁止使用含女性荷爾蒙之口服避孕藥，若是治療上之需要，僅能選擇含有黃體素之藥物。 紅斑狼瘡病患在病情穩定時懷孕，有20-30%之病人會復發，雖然並不一定會很嚴重，但仍需要調整藥物來治療，因為有些報告指出穩定期的狼瘡病患會有胎兒體重過輕及早產的現象，母親也容易有高血壓及子癇症，如果病情不穩定，胎兒早產及死亡率會高出三倍，因此最好在病情穩定半年以上，才懷孕生子。 紅斑狼瘡腎炎的病人當尿蛋白增加時，經常會有高血壓，因此懷孕後會被誤以為是子癇症或子癇前症。子癇前症的典型特徵是蛋白尿、高血壓及水腫，好發於懷孕末期，症狀類似狼瘡腎炎，除了上列三種特徵外，會有抽筋、血小板低及溶血性貧血等現象。兩種病最大的差別是狼瘡腎炎發病時會有典型的臉頰紅斑、關節炎、白血球降低、anti-DNA增高及小便有圓柱狀血球顆粒。兩種病之治療差別甚大：子癇症依症狀治療，在生產後病就痊癒；而狼瘡腎炎則需高劑量之類固醇，且產後需以免疫劑（如Cyclophosphamide）來治療。 幼兒若有紅斑性狼瘡，主要是因為母親體內的IgG〔抗核抗體的一種〕會經過胎盤，沉積在胎兒體內造成之病變，其中以皮膚及心臟最容易受侵犯。皮膚紅疹跟母親的臉頰紅斑很類似，很容易以藥物來控制，但心臟傳導阻滯及心肌炎則較難控制，且會造成胎兒死亡或永久性心臟破壞（大約有一半之病人需永久置入心律調節器），因此必須積極治療。 當母親體內帶有SSA或SSB等抗核抗抗體時，在懷孕的第二週期（四至六個月）應注意胎兒心跳，因為帶有抗體之母親其胎兒約有5%發生心律不整，其中一半會造成傳導阻滯，必要時可用超音波檢查，若有發現異常應以Dexamethasone（每天4毫克注射）來治療。幼兒之心律不整也應以類固醇或免疫球蛋白來治療，如果心臟傳導阻滯無法恢復，就需置入心律調整器。如果母體第一胎就產下心律不整之嬰兒，則第二胎嬰兒發生相同疾病之機率為20-25%。 抗磷脂質抗體症候群 此症候群有時會與全身性紅斑狼瘡合併發生，臨床上較常見的特徵是血小板過低、血管阻塞及經常反覆流產，致病的主要原因是因為體內的抗磷脂質自體抗體會引起血小板凝固。 雖然有1/4的紅斑狼瘡病人帶有此抗體，但是僅有5%帶有致病性的IgG抗磷脂質抗體（帶有此抗體之孕婦有28%的流產機率），所以大多數病人不會有流產的問題，但是如果血清中含有此抗體時，需要定期檢查血小板及胎兒超音波，以觀察胎兒大小及羊膜水之含量。若有降低之情形，可以Aspirin（每天口服85毫克）或肝素Heparin（每天注射2次，各10,000單位）治療。 短暫性懷孕骨質疏鬆症 （Transient osteoporosis of pregnancy; TOP） 很多年輕女性在懷孕期間會有短期由骨質疏鬆引起之關節痛，尤其是懷孕末期最常見，好發關節為左髖關節，其次是肩關節及膝關節。它的症狀主要是關節產生持續性不銳利的疼痛，休息及活動並無法使關節症狀改善，感覺神經及運動神經則不受影響。 目前此病原因不明，平常必須注意飲食營養之攝取、多多休息，少量的止痛藥〔Acetaminophen〕也可使症狀改善，此病並不需要特別的藥物治療。 <經蔡主任首肯，轉載本文摘自「揭開關節炎的秘密」。>