類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis）是一種廣泛且頑固的慢性疾病，病況輕微時僅怠到局部關節僵硬疼痛，嚴重時則會引起全身的關節腫脹疼痛及損壞，甚至造成殘障。這個病起因於身體內抵抗病菌的「捍衛戰士」（我們稱做免疫系統）發生問題，產生許多不必要的抗體（自體抗體，如類風濕性因子ＲＦ），不僅會殺死病菌，同時也破壞身體正常的結構。最常侵犯的部位是四肢小關節，其次是肌肉 、肺、皮膚、血管、神經、眼睛等，因此可算是一種全身性的疾病。

根據流行病學調查，中國人的盛行率約0.4%，較諸白種人的1%稍少。以此估之，在臺灣大約有十萬人患有類風濕性關節炎，男女比例約為１：３。中年婦女比較容易發病，但是任何年紀皆有可能。

類風濕性關節炎主要的病理變化是所謂的「滑膜炎」。正常狀況下，關節腔內面有一層精緻的滑膜，可分泌關節滑液，以潤淜和保護關節。罹患類風濕性關節炎時，滑膜產生發炎反應，關節因發炎細胞的聚積而有紅、腫、熱、痛的現象。這種發炎反應嚴重時甚至侵犯整個關節，破壞軟骨甚至骨骼。若缺乏適當治療，關節終將變形、僵直而無法活動。
（圖片一）

 

至於病程則因人而異，不外乎「活動期」與「緩解期」交替出現。「活動期」時，會倦怠、食慾不振、虛弱、貧血，且常見「晨僵現象」（morning stiffness）； 睡眠、休息許久之後要感到腫脹而僵硬，稍一使力即怠不適，顯示出關節正受發炎反應所侵犯，漸漸產生腫、熱、痛。最常出現的部位是手指近端、手指和手掌間，手腕；足部的腳趾和腳掌之間等部位；膝、腳踝、肩關節及其他部位的關節也可能受侵犯，但較少見。此外，侵犯的部位常有「對稱」的情形，即在身體左右兩側同一部位都出現症狀。（圖片二）

「緩解期」常在不知不覺中慢慢出現。事先沒有任何徵兆，上述所有的症狀都減輕。這種情形可能持續數星期、數月、數年，甚至終身不再犯，但絻大多數患者在經過短暫的「緩解期」之後，因某些刺激如發燒、感染、情緒變化等而再次進入「活動期」。關節就在如此交替侵犯之下逐漸變形、僵直而失去活動能力。 　　此外，活動力較高的類風濕性關節炎病人中約有5%～15% 會出現皮下結節，這是一種發生於皮膚下面

因發炎作用而變硬的變性纖維組織，分佈很廣，但好發於較敏感部位如肘關節伸側、頭皮等，通常不會有太大問題，有時則會導致感染。如果發生在肋膜、眼睛等，則會導玫較嚴重的後果。（圖片三）

早期發現以預防類風濕性關節炎的不可逆病變是診斷的第一要務，但可能必須由醫師數次診查之後才能確定診斷。有鑑於此，美國風濕病學院（American Collegeof Rheumatology，簡稱為ACR）於一九八七年集合專家重新擬定一套簡單而準確的診斷標準：
 

1.是否有關節或者關節周遭的晨僵感，且這種僵硬不適的感覺超過一個小時以上
2.是否有三個以上的關節發生腫脹現象，且曾由醫師的觀察而認知
3.關節腫脹是否包括了手部的近側指骨關節，指骨掌骨關節，或腕骨間關節
4.以上關節之腫脹現象是否呈對稱性
5.是否在身體特定部位發現皮下結節（類風濕性結節）
6.血液之特定檢查是否發現類風濕性因子
7.手部或手腕部位的Ｘ光檢查是否發現有骨頭邊緣的侵蝕（erosion），或關節周邊的骨質疏鬆現象
8.要注意的是，第一至四條必須存在六星期以上。按此標準，如果一個病人符合上述七點中的四點以上，就可被認定患有類風濕性關節炎。
 

關節炎的藥物有：
 

第一線藥物：非類固醇性抗炎藥物（ＮＳＡＩＤｓ），具有較快速止痛消炎作用。

第二線藥物：包括許多疾病修飾抗風濕藥物（ＤＭＡＲＤｓ），如金製劑等，被視為可根本改善病情。
類固醇製劑：可合併第一線或第二線藥物使用，可口服、注射或關節腔內注射。
 

【藥物個論】
 

(一)非類固醇的抗炎（ＮＳＡＩＤｓ）：包括各種抗炎藥物，國內較常用Indocid，Feldene，Voltaren，Relifex，Naproxen，Sulindac，Surgem，Tilcotil等，各有其特性及優缺點。一般而言，胃潰瘍和胃病變是最常見的副作用。
 

(二)緩解藥物（ＤＭＡＲＤｓ）：藉由改變病程而使疾病達到緩解之藥物，因其開始作用的時間較長，故稱緩慢作用藥，但維持較長孳效，又稱長效藥。該類藥物與ＮＳＡＩＤｓ合併使用，以期儘早控制病情，達到緩解。
 

金製劑 早在二十世紀初期就被拿來試驗；是使用經驗最長且最具臨床經驗的歷史名藥。它能減緩或抑制病程的繼續進行，對於嚴重的進行性類風濕性關節炎頗有效，若能早期使用效果更佳。但其作用也不少，常見如潮紅，搔癢，口腔潰瘍，頭痛，頭暈，白血球減少，血小板減少，腎毒性以及較少發生的金肺症，因此使用時需格外小心。常用者有以下三種：口服的有Auranofin（商品名Ridaura）；注射的有Gold Sodium Thiomalate（商品名Shiosol）和Aurathioglucose（商品名Solganol）二種。
 

抗瘧疾藥物 這類藥物也有相當的緩解作用，需經二、三個月的治療才知有效與否。其種類包括 Chloroquine（商品名Aralan）以及Hydroxychloroquine（商品名Plaquenil）。早期使用的瘧疾藥物可能產生毒性及副作用如噁心、嘔吐、禿髮、步伐紊亂，血球數目減少，畏及視覺障礙等，但目前流通的Plaquenil 為新一代改良型，副作用已被改進因此在使用期間要常做檢查，評估效果。
 

D-Penicillamine（商品名Cuprimine） 這類藥物能減輕嚴重關節炎病患的疼痛、腫脹，以及早上關節皂僵硬感，並改善其功能，但通常需2～3個月才會顯現功效，其毒性取決於劑量的大小。常見的副作用有疹子、紅腫、癢、味覺改變、口腔炎、蛋白尿、胃腸不適、血球減少症，亦有可能誘發重肌無力症、紅斑性狼瘡等。 Azathioprine（商品名Imuran）
 

治療類風濕性關節炎的劑量為0.75～2.5mg／kg／天。本品的效力與注射型金製劑相同，但耐受性較佳。常見的副作用有腸胃道不適、心、肝功能不正常、骨髓抑制等。
 

Methotrexate（M.T.X.） 其效力較金製劑或其他的緩解藥好，且反應較快，約在治療後3～6週就可以顯現。此外，與一般的治療藥物在6～12月後效力會漸減相比，本品在使用後3～5年，鮮有病人會因效力減弱而停藥。常見的副作用有腹瀉、食慾不振、血小板減少、肝功能障礙、頭痛、全身倦怠、脫毛等，發現這些副作用時應停藥。營養不良者及孕婦應禁用此藥。
 

Cyclophosphamide（商品名Endoxan或Cytoxan） 本品的毒性較大，常見的副作用有骨髓抑制、膀胱炎，甚或血尿，排尿困難，落髮、生殖力破壞。長期使用可能產生惡性疾病，需特別留意。
 

Cyclosporine（商品名Sandimmun） 本品起初用於預防器官移植後之排斥現象，其後發現用於治療類風濕性關節炎效果頗佳。低劑量短期使用時較無安全問題，長期使用則需考慮其副作用，尤其是腎毒性。此藥價格昂貴，只在其他藥無效時才考慮使用；倘若藥價能夠降低，將是類風濕性關節炎病患的另一希望。
 

(三)類固醇（美國仙丹）（Steroid） 這類藥可有效地減輕極端嚴重的關節炎症狀，最常用於治療傳統治療無效或難以醫治的行性關節炎，不過常帶來許多副作用如液體及電解質不平衡，腸胃、內分泌、睛及代謝的損傷，以及典型的月亮臉。短期使用則少有副作用發生。
 

特別叮嚀 個人體質不同，服用各種藥物或有任何不適，副作用產生時，應儘快與醫師聯絡，千萬不可擅做主張，自行停藥，以免加重病情。

 

(1)休息：
患者在日常活動或工作當中，每小時至少應休息十分鐘；每日睡眠至少八小時，且最好有午休。
 

(2)運動治療：
一天至少二次；包括主動及輔助性關節運動，如游泳、騎腳踏車、園藝、編織等。另外，在溫水池中進行運動治療，除了可以減輕關節疼痛，促進肌肉放鬆外，並可改善關節活動度、肌力及耐力。
 

(3)熱療與冷療：
熱療可以減輕疼痛及冗肉痙攣，使關節活動更容易；濕熱治療又比乾熱治療有效。當只有數個大關節受影響時，可用熱敷袋治療；若手腳小關節受侵犯，則應採石蠟浴熱療。深部熱療的超音波、短波不宜用於急性期和亞急性期，以免加劇關節的發炎及關節軟骨的破壞。冷療可暫時止痛及降低肌肉痙攣，因此在運動前以冷敷袋治療疼痛關節，可使運動治療更易進行。
 

(4)支架：
用於減輕關節負擔，穩定關節並增進功能。
 

(5)輔助性器材：
這些器材可提昇患者日常生活中的獨立性，不至於因多處關節疼痛及活動受限，導致事事需假手他人。與行動能力有關的輔具包括特製拐、助行器及輪椅；與其他活動能力有關的輔具則包括座椅、桌子以及床鋪的修改。
 

(6)心理諮詢：
患者和家屬均需有面對疾病衝擊的心理準備，最好接受團體諮詢。
 

(7)職業諮詢：
職業諮詢首先應考慮可否調整工作環境，使患者仍可延續其熟悉的工作，若不可行，則應建議患者接受其他的職業訓練。
 

有很多與關節炎相關之風濕性疾病，會因懷孕而使病況惡化，尤其是全身性紅斑性狼瘡患者，許多平常使用抗風濕藥物者也因為會影響胎兒生長而必須停止服用。因此關節炎病患懷孕前，需先了解藥物成份及對孕婦的影響。 類風濕性關節炎最常使用之藥物有兩大類，亦即鎮痛解熱劑及疾病修飾型藥物。 鎮痛解熱劑NSAID 鎮痛解熱劑NSAID包括很多種藥，其中又以阿司匹靈最常見，通常這些藥物如果謹慎使用，不會有太大的不良反應，雖然有一些報導指出Indomethacin會使胎兒之主動脈?管〔Ductus arteriosus〕提早關閉、羊膜水減少、肺動脈高血壓，甚至死亡，但是並沒有造成胎兒先天性異常之報告。 使用低劑量的阿司匹靈（每天80毫克）通常並無不良副作用，因此經常被用於預防子癇前症。但是若每天325毫克以上，會使生產過程拉長，且有增加胎兒及產婦出血的機率。因此在懷孕最後兩個月，最好是把治療用的鎮痛解熱劑或阿司匹靈，換成低劑量的類固醇（即每天小於20毫克）。 親自餵母乳的病人應注意鎮痛解熱劑的使用，因為阿司匹靈會經由乳汁分泌而被嬰兒吸食。止痛藥Sulindac及Indomethacin會經肝臟膽管排出，而再由小腸吸收，容易造成藥物貯積而產生毒性反應。餵母乳之病人如需要使用鎮痛解熱劑，可以選擇Ibuprofen及Naproxen這兩種止痛藥。 類固醇雖被建議於懷孕末期取代鎮痛解熱劑，但餵食母乳則需要調整服藥時間。因為有10-20%之類固醇，會經由乳汁分泌而被嬰兒吸食。因此最好是在吃藥後四小時內禁止餵哺母乳。 疾病緩解藥DMARD 疾病緩解藥（DMARDS）又稱為疾病修飾型藥物，這類藥物有多，其中又以奎寧〔Hydroxychloroquine〕、免疫劑〔Methotrexate〕、環孢靈〔Cyclosporine〕及磺胺劑〔Sulfathalazine〕最常被使用。 雖然有些病例報告指出，長期使用奎寧會有視網膜病變、對聽覺神經的毒性及增加流產的機率。但是最近的研究報告指出，奎寧引起併發症機率非常低，而它對疾病的益處則遠超過這些併發症。餵食母乳的關節炎病患，需避免使用此藥，因為它有貯積在嬰幼兒體內之傾向，因此有可能對視網膜及聽覺神經造成傷害。 磺胺劑，即使孕婦或餵食母乳之病人服用，也沒有嬰兒受到傷害的實例發生，是種比較安全的藥物，但使用此藥會使男性之精蟲數降低，此現象雖在停藥後會恢復正常，但在服藥同時可以補充葉酸來減少此併發症的發生。 環孢靈，最常使用在腎臟移植的病人做為抗排斥藥物，它會通過胎盤，並造成胎兒體重過輕，也有40%的早產機率。所幸此藥並沒有導致畸胎的報告，藥物也會經由乳汁分泌，因此服用此藥之病人應避免哺乳，以免胎兒可能因免疫功能被抑制，而造成免疫功能異常。 Methotrexate，免疫調節劑的一種，此藥是治療類風濕性關節炎最重要的藥物，它是抑制細胞分裂的藥物，因此會造成胎兒異常及流產。容易在發炎組織中貯積，因此服用此藥之病人如果想要懷孕，最好停藥三個月，才能避免胎兒受藥物影響。雖然此藥僅有少部分會經由乳汁分泌排出，但在服藥期間，最好還是不要餵食母乳。 Azathioprine，也是種免疫調節劑，此藥經常使用在全身性紅斑性狼瘡，尤其是合併有腎病變之患者。有很多服藥之後不小心懷孕的病人，發現胎兒有生長遲滯、造血機能變差及白血球過低並導致被感染的現象。因此使用此藥應避免懷孕，如果不慎懷孕，小孩出生後，也應追蹤觀察一段時間，以確定是否有免疫功能異常。此藥也會經由乳汁分泌，因此在服藥期間，病人應禁哺乳。此藥對男性並不會有抑制生殖功能的現象，也不會影響其生育能力。 Cyclophosphamide，免疫調節劑的一種，經常被用於脈衝治療狼瘡腎炎併有嚴重血管炎之患者。懷孕之前三個月如果使用此藥，會有22%的胎兒產生先天性異常現象；懷孕超過三個月者，雖不會有異常，卻會有骨髓被抑制而造成出血或被細菌感染。因此使用此藥期間應避免懷孕。此藥會經由乳汁分泌，因此也不適合餵食母乳。 Leflunomide，與Methotrexate類似，亦屬免疫劑，是種抑制細胞分裂的藥物，它有增加畸胎及胎兒死亡的機率，此藥貯積體內之時間可達兩年，因此服用此藥應避免懷孕，若想生育之患者可以使用排膽汁藥Cholestyramide（三餐每餐服用8克，連續11天）來清除血中的藥物。 最新的抗風濕藥Etanercept、Infliximab、Anakinra，也是生物科技合成之新藥，因此資訊並不齊全。目前Etanercept在國內使用已兩年，動物實驗結果發現，懷孕動物及小動物並無異常現象發生。此藥會經由乳汁分泌排出，因此應避免餵食母乳。 類固醇是治療免疫風濕相關疾病最重要的用藥，美國國家食品藥物管理局把它歸類為B級用藥，亦即：在動物實驗對胚胎不會產生不良反應，但人體實驗缺乏對嬰兒有害之證明；或動物實驗對胚胎有危害，但人體沒有相關研究報告來證明。因此目前認為此藥相當安全。孕婦服用此藥有90%可被胎盤代謝去除，所以低劑量類固醇（每天低於10毫克），通常可以忍受且可以預防全身性紅斑性狼瘡之併發症，若服用高劑量之類固醇，胎兒有可能產生兔唇（小於 1-4%），因此應盡量避免。 懷孕初期的各種風濕疾病用藥應配合疾病來投與，尤其是緩解型藥物，這些藥物不僅效果慢且副作用多，因此應盡可能在服藥期間避免懷孕，若急於懷孕也應選擇病情穩定時，才不會影響母親與胎兒之健康。 常見關節疾病與懷孕之關係 懷孕生子是上天賦予人類最自然之功能，也是每位育齡婦女的天職，在懷孕過程當中，母親為了保護胎兒順利成長，體內會產生一些變化，尤其是女性荷爾蒙的分泌會增高、預防排斥反應的免疫功能會增強。這些反應對原本罹患免疫風濕相關疾病的母親，必定會造成影響，以下就一些常見之疾病分別來詳述。 類風濕性關節炎 此病好發於女性，男女罹病率相差四倍（女：男＝4：1），病情多以女性荷爾蒙影響為大，但是此病不會影響生育機能，也不會增加懷孕及生產之併發症。罹患類風濕性關節炎的婦女通常在懷孕期間病情會獲得改善。根據統計，約有75%之婦女在懷孕之後會進入緩解期，因此用藥劑量可以減少，會影響胎兒的藥物也可停用。不過，此種緩解期非常短暫，約有九成病人會在產後半年內復發。懷孕不僅能使關節炎緩解，也很少病人因懷孕而罹患類風濕性關節炎。但是約有10%之類風濕性關節炎病人在產後半年內第一次發病而被確定診斷。 對於長年罹患類風濕性關節炎之患者，在懷孕及生產時應評估關節變形之嚴重程度：如果髖關節變形，最好不要自然生產；而頸關節若變形，麻醉時也應注意不可用氣管內插管作全身麻醉，以免再傷及頸關節。 全身性紅斑性狼瘡 此病好發於女性，男女罹病率相差十倍（女：男＝10：1），紅斑狼瘡並不會影響生育機能，當病情穩定時可以正常懷孕生子。不過病情受女性荷爾蒙影響很大，因此通常建議不要使用含有女性荷爾蒙劑型之避孕藥，含有女性荷爾蒙的避孕藥不僅會使狼瘡腎炎更嚴重，也會使帶有抗磷脂質抗體之狼瘡病人造成血栓，因此在發病期、病情不穩定時應禁止使用含女性荷爾蒙之口服避孕藥，若是治療上之需要，僅能選擇含有黃體素之藥物。 紅斑狼瘡病患在病情穩定時懷孕，有20-30%之病人會復發，雖然並不一定會很嚴重，但仍需要調整藥物來治療，因為有些報告指出穩定期的狼瘡病患會有胎兒體重過輕及早產的現象，母親也容易有高血壓及子癇症，如果病情不穩定，胎兒早產及死亡率會高出三倍，因此最好在病情穩定半年以上，才懷孕生子。 紅斑狼瘡腎炎的病人當尿蛋白增加時，經常會有高血壓，因此懷孕後會被誤以為是子癇症或子癇前症。子癇前症的典型特徵是蛋白尿、高血壓及水腫，好發於懷孕末期，症狀類似狼瘡腎炎，除了上列三種特徵外，會有抽筋、血小板低及溶血性貧血等現象。兩種病最大的差別是狼瘡腎炎發病時會有典型的臉頰紅斑、關節炎、白血球降低、anti-DNA增高及小便有圓柱狀血球顆粒。兩種病之治療差別甚大：子癇症依症狀治療，在生產後病就痊癒；而狼瘡腎炎則需高劑量之類固醇，且產後需以免疫劑（如Cyclophosphamide）來治療。 幼兒若有紅斑性狼瘡，主要是因為母親體內的IgG〔抗核抗體的一種〕會經過胎盤，沉積在胎兒體內造成之病變，其中以皮膚及心臟最容易受侵犯。皮膚紅疹跟母親的臉頰紅斑很類似，很容易以藥物來控制，但心臟傳導阻滯及心肌炎則較難控制，且會造成胎兒死亡或永久性心臟破壞（大約有一半之病人需永久置入心律調節器），因此必須積極治療。 當母親體內帶有SSA或SSB等抗核抗抗體時，在懷孕的第二週期（四至六個月）應注意胎兒心跳，因為帶有抗體之母親其胎兒約有5%發生心律不整，其中一半會造成傳導阻滯，必要時可用超音波檢查，若有發現異常應以Dexamethasone（每天4毫克注射）來治療。幼兒之心律不整也應以類固醇或免疫球蛋白來治療，如果心臟傳導阻滯無法恢復，就需置入心律調整器。如果母體第一胎就產下心律不整之嬰兒，則第二胎嬰兒發生相同疾病之機率為20-25%。 抗磷脂質抗體症候群 此症候群有時會與全身性紅斑狼瘡合併發生，臨床上較常見的特徵是血小板過低、血管阻塞及經常反覆流產，致病的主要原因是因為體內的抗磷脂質自體抗體會引起血小板凝固。 雖然有1/4的紅斑狼瘡病人帶有此抗體，但是僅有5%帶有致病性的IgG抗磷脂質抗體（帶有此抗體之孕婦有28%的流產機率），所以大多數病人不會有流產的問題，但是如果血清中含有此抗體時，需要定期檢查血小板及胎兒超音波，以觀察胎兒大小及羊膜水之含量。若有降低之情形，可以Aspirin（每天口服85毫克）或肝素Heparin（每天注射2次，各10,000單位）治療。 短暫性懷孕骨質疏鬆症 （Transient osteoporosis of pregnancy; TOP） 很多年輕女性在懷孕期間會有短期由骨質疏鬆引起之關節痛，尤其是懷孕末期最常見，好發關節為左髖關節，其次是肩關節及膝關節。它的症狀主要是關節產生持續性不銳利的疼痛，休息及活動並無法使關節症狀改善，感覺神經及運動神經則不受影響。 目前此病原因不明，平常必須注意飲食營養之攝取、多多休息，少量的止痛藥〔Acetaminophen〕也可使症狀改善，此病並不需要特別的藥物治療。 <經蔡主任首肯，轉載本文摘自「揭開關節炎的秘密」。>

        熱情的佛朗明哥舞，精靈幻舞團長賀連華跳起來韻味十足，一舉手一投足，都讓人目不轉睛。罹患類風濕性關節炎多年的她，其實右手腕關節處，以及左手肘關節處都無法彎曲，但熱愛跳舞的她，不斷練習找到轉動手部、敲響板的新角度，也找回面對疾病與人生的勇氣。

        賀連華是在24歲時，類風濕性關節炎突然發病，當時她根本不知道自己生了什麼病，懷疑是跳舞運動傷害，看遍復健科、骨科都好不了，關節痛一度讓她整個人都動不了，只能躺在床上難過。

        賀連華坦承，身為舞者卻不能下床，讓她整個人被擊垮了，後來憂鬱症也找上門後，她連自己的小孩都無法照顧。痛了一整年後，她才在朋友告知下知道了類風濕性關節炎。

        賀連華說，因為對疾病沒有清楚的認識，她白費了一年的時間在病痛中自我放逐，確定自己的病是類風濕性關節炎後，反而有逼自己站起來的念頭與勇氣，一九九九年帶著病到西班牙旅行，救了自己，也找回跳舞的人生。

        因為愛跳舞，賀連華即使手腳關節都有變形、無法彎曲的問題，她依然要跳，右手腕關節不能彎，她就自己轉換轉手的方式，做到在舞台上演出看不出來不一樣。

        對抗病痛十多年，賀連華說，跳舞是她快樂的泉源，更是她舒緩關節不適的最佳方式，舞蹈治療心病與身體疼痛，以前本來要吃5、6顆類固醇，現在1顆也沒吃，連醫生也驚訝她能不吃藥一直跳舞。

        賀連華說，因為自己經歷過病痛，又站起來，她很清楚不論是什麼疾病，患者都要逼自己站起來，一樣能有精采的人生，而不論有病沒病，所有的人都要對疾病有一定的認識，早一點預防，或者能夠早一點治療，都能讓自己的人生更健康。

※ 資料來源：2008.05.04中國時報C2北市新聞版
※ 原始網址：http://www.tol.com.tw/CT_NS/CTContent.aspx?nsrc=B&ndate=20080504&nfno=N0130.001&nsno=1&nkeyword=%b6P%b3s%b5%d8&SearchArgs=Keyword%3d%b6P%b3s%b5%d8%26Attr%3d%26Src%3d7%26DateFrom%3d20080503%26DateTo%3d20080601%26ShowStyle%3d2%26PageNo%3d1%26ItemsPerPage%3d10&App=NS