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類風濕性關節炎的關節外表現
2011-01-28
莊志誠醫師 新光醫院免疫風濕科主任
一、 類風濕性關節炎
類風濕性關節炎是一種常見的關節疾病，世界各國人口中均有發生，在台灣約有0.2%人口罹患此病，患者約為4-5萬人。它好發於女性，一般女性佔75%，而男性為25%，它發病的年齡約40~60歲。
類風濕性關節炎是一種發炎性進行性破壞的關節疾病。關節病變會發生於全身各個關節，尤其好發手腳的小關節。早期症狀為關節疼痛、腫脹、僵硬及活動困難。多年病程之後則關節變型黏連，導致肢體殘障。少部份病患在得病後，可以自然緩解。但大多數病患病情反反覆覆、時輕時重，慢慢往壞的方向前進。另外少部份病患的病情持續嚴重發炎，關節很快就遭受破壞。
部份患者除了上述關節病變以外，還會出現下列的關節外病變，有時出現一種或多種的症狀。這些病變包括發燒、口乾、眼乾、貧血、類風濕結節、淋巴腺腫大、脾腫大、上鞏膜炎、心包炎、肋膜炎、肺纖維化和血管炎。
二、以下將一些關節外病變加以簡單的介紹
1. 類風濕結節
大約20~35%的類風濕患者，患有類風濕結節。這些皮下結節為一種圓形、無痛性、硬度和橡皮差不多。直徑約為0.2~1.0公分大小，常位於常摩擦或受壓迫的位置，最常見於肘關節的伸側，長期臥床著則出現於屁股或後頭部。其他部位包括聲帶（可導致聲音沙啞）、鞏膜（可導致眼球穿孔）、心臟、肺部、軟腦膜都被報告過。
這些皮下結節很少引起症狀，偶而會破裂或併發感染。典型的結節生長緩慢，在病情控制或緩解時，會縮小或消失。
類風濕結節發生的原因，可能和局部受傷有關。局部受傷導致小動脈發炎。小血管發炎引起組織細胞和纖維母細胞增生，而產生結節。
有類風濕結節的病人血清裡，大多有高效價的類風濕因子。偶而，類風濕結節的患者卻沒有明顯的關節炎。雙手出現許多結節，類風濕因子陽性，合併雙手和雙腳急性間歇性關節炎和軟骨下狀病灶者，叫做類風濕性結節症。
有些類風濕關節炎病患在服用MTX治療後，關節炎已有改善之下，類風濕結節可能增大或出現新結節。這時應向醫師反應，由醫師評估是否要改變類風濕關節炎的治療。
2. 血管炎
類風濕性血管炎好發於最嚴重的類風濕性關節炎病人，他們的關節嚴重變型，血清中有高效價類風濕因子。這些人只佔全部類風濕性關節炎病人的1%。
臨床上血管炎可以下列形式出現：遠端動脈炎(手指或腳指變黑、血氣不通)、皮膚潰瘍、周邊神經病變(手腳發麻)，內臟動脈炎包含：心、肺、腸、腎、肝、脾、胰、淋巴節和睪丸(相關器官腫痛或功能障礙)、觸摸性紫斑(常發生於下肢的出血斑)。類風濕性血管炎是一種全動脈炎，各層血管壁都有發炎細胞浸潤。
目前治療類風濕性血管炎的方法，乃是使用類固醇藥物、抗風濕藥物或免疫抑制劑的積極治療。
3. 腎臟疾病
腎臟很少受到類風濕性關節炎直接侵犯，但是腎臟經常受到治療藥物的危害。抗發炎藥物可引起腎臟異常。金鹽和青黴胺可引起膜性腎病變。治療類風濕性關節炎的過程，需經常監測腎功能和尿液常規檢查。長期自行服用抗發炎藥物最常引起腎臟功能異常。
類澱粉症是慢性類風濕性關節炎的一種合併症。類風濕性關節炎是一種慢性發炎的疾病，慢性發炎會產生一種副產品叫做類澱粉。類澱粉沉積在身體裡叫做類澱粉症。類澱粉沉積在腎臟裡，會引起腎臟異常的合併症瀰漫性血管炎病人，也會引起腎臟的血管炎，可發生局部壞死性腎絲球炎。
4. 肺部疾病
至少6種肺部疾病會發生於類風濕病人：(1). 肋膜疾病，(2). 間質性纖維化，(3). 結節性肺病，(4). 小支氣管炎，(5). 動脈炎併肺高壓，(6). 小氣道疾病
(1). 肋膜疾病
肋膜疾病在關節炎剛發生時，出現於20%的病人。肋膜疼病通常不是大問題。肋膜積液有時多到會引起呼吸困難。在台灣有很多肋膜積液，是由結核菌所引起。當有肋膜積液發生時，醫師會要病人接受肋膜穿刺術，抽取肋膜積液和肋膜切片檢查。這些檢查是用來區分類風濕肋膜積液或結核菌肋膜積液，所必須的檢查。這些檢查非常重要。類風濕肋膜積液常有下列特性：葡萄糖降低，蛋白質增高，細胞數目約100~3500/mm3，補體下降。
(2). 間質性纖維化
類風濕性關節炎病患的中胚層細胞反應性增加，是導致肺纖維化的原因。理學檢查可發現細微瀰漫性乾囉音。放射線檢查可見瀰漫性間質性變化，或進展到蜂巢狀變化。在高解析度電腦斷層檢查，可見格狀網型結構。主要的功能病變，在於氣泡微血管氣體交換的障礙。病人可出現進行性呼吸困難、呼吸急促、紫紺、刺激性咳嗽和杵狀指。
(3). 結節性肺病
肺結節可以單獨存在，或成群而融合。通常沒有症狀。Caplan’s症候群是一種塵肺症和類風濕性閞節炎的加乘作用，導致肺纖維化。現因礦場環境改善而少見。肺結節可以開洞，而產生支氣管肋膜廔管。引起咳嗽或咳血。單獨性結節曾被發現為類風濕結節，同時也可能會有肺癌併存。
(4). 小支氣管炎
一種少見的疾病。間質性肺炎、進行到肺泡侵犯、小支氣管炎、呼吸衰竭、死亡。
(5). 動脈炎併肺高壓
少見。
(6). 小氣道疾病
可能和RA本身以外的狀況有關。
5. 心臟合併症
(1). 心包膜炎
患者通常沒有症狀，診斷須靠心臟超音波檢查，約三分之一病患可見心包膜積水。多數是輕微可自然痊癒，罕見心包填塞或緊縮性心包炎。
(2). 心肌炎
可分成肉芽腫性心肌炎和間質性心肌炎，肉芽腫性病變和類風濕結節類似，整個心肌瀰漫性單核浸潤。也可能沒有臨床症狀。
(3). 傳導障礙
房室傳導障礙少見，但是和肉芽腫性侵犯有關。偶而類澱粉症也會引起傳導障礙。
(4). 冠狀動脈炎
可以導致心肌梗塞。
(5). 肉芽腫性主動脈炎或瓣膜疾病
6. 費爾替氏(Felty)症候群
這種症候群可發生於年齡較大、病程較長的類風濕關節炎患者。此類病人脾臟腫大導致白血球和血小板減少。患者可反覆出現發熱、感染、出血等現象，並對抗菌素治療無效。類固醇有可能糾正白血球和血小板減低，使感染或出血症狀好轉。對類固醇療效不佳者，有的患者需行脾切除術治療，但療效不是全都滿意。
7. 貧血
貧血是類風濕關節炎病人常見的表現。大多數患者的貧血程度輕微。一般無自覺不適，需經過化驗檢查才能確定。嚴重貧血者少見，一旦發生應考慮其它引起貧血的原因。
類風濕性關節炎病人貧血的原因，約75%是慢性疾病的貧血，由於類風濕關節炎慢性發炎引起。類風濕關節炎患者常在疾病活動時出現貧血，病變緩解後貧血改善。對這種輕度貧血往往不需做特殊治療，鐵劑治療一般無明顯療效。
另外25%為缺鐵性貧血，常見的原因如消化出血或月經過多，可用鐵劑而改善。這些病人也都可能有維生素B12和葉酸缺乏。
8. 乾燥症候群
乾燥症候群，是一種以淚腺和唾液腺受侵犯。大約二分之一的類風濕關節炎患者，會出現乾燥症候群。眼乾可以用人工淚水(如1%甲基纖維素眼液)點眼，口乾需經常飲水，保持口腔清潔，以減少齲齒的發生和唾液腺的繼發炎症。
9. 淋巴結腫大
大約30%的類風濕關節炎病人，可以出現全身性淺表淋巴結腫大。淋巴結腫大，常與關節炎的嚴重程度，及血清高滴度類風濕因子成正比。活動期患者或幼年類風濕關節炎患者，易發生淋巴結腫大。但也有關節病變不明顯，而淋巴結卻明顯腫大者。
三、結語
通常嚴重性類風濕關節炎病患在疾病活動期，和那些類風濕因子效價很高的病人，容易發生關節外表現。重要的心、肺、血管病變，將影響病患的預後。如果病友平常接受規則治療，關節發炎控制良好，也較不會發生關節外病變。病友平常亦應注意類風濕關節炎關節外病變症狀的出現，早期告知醫師，早期治療。關節外病變，通常都可獲得良好的控制。
一、 類風濕性關節炎
類風濕性關節炎是一種常見的關節疾病，世界各國人口中均有發生，在台灣約有0.2%人口罹患此病，患者約為4-5萬人。它好發於女性，一般女性佔75%，而男性為25%，它發病的年齡約40~60歲。
類風濕性關節炎是一種發炎性進行性破壞的關節疾病。關節病變會發生於全身各個關節，尤其好發手腳的小關節。早期症狀為關節疼痛、腫脹、僵硬及活動困難。多年病程之後則關節變型黏連，導致肢體殘障。少部份病患在得病後，可以自然緩解。但大多數病患病情反反覆覆、時輕時重，慢慢往壞的方向前進。另外少部份病患的病情持續嚴重發炎，關節很快就遭受破壞。
部份患者除了上述關節病變以外，還會出現下列的關節外病變，有時出現一種或多種的症狀。這些病變包括發燒、口乾、眼乾、貧血、類風濕結節、淋巴腺腫大、脾腫大、上鞏膜炎、心包炎、肋膜炎、肺纖維化和血管炎。
二、以下將一些關節外病變加以簡單的介紹
1. 類風濕結節
大約20~35%的類風濕患者，患有類風濕結節。這些皮下結節為一種圓形、無痛性、硬度和橡皮差不多。直徑約為0.2~1.0公分大小，常位於常摩擦或受壓迫的位置，最常見於肘關節的伸側，長期臥床著則出現於屁股或後頭部。其他部位包括聲帶（可導致聲音沙啞）、鞏膜（可導致眼球穿孔）、心臟、肺部、軟腦膜都被報告過。
這些皮下結節很少引起症狀，偶而會破裂或併發感染。典型的結節生長緩慢，在病情控制或緩解時，會縮小或消失。
類風濕結節發生的原因，可能和局部受傷有關。局部受傷導致小動脈發炎。小血管發炎引起組織細胞和纖維母細胞增生，而產生結節。
有類風濕結節的病人血清裡，大多有高效價的類風濕因子。偶而，類風濕結節的患者卻沒有明顯的關節炎。雙手出現許多結節，類風濕因子陽性，合併雙手和雙腳急性間歇性關節炎和軟骨下狀病灶者，叫做類風濕性結節症。
有些類風濕關節炎病患在服用MTX治療後，關節炎已有改善之下，類風濕結節可能增大或出現新結節。這時應向醫師反應，由醫師評估是否要改變類風濕關節炎的治療。
2. 血管炎
類風濕性血管炎好發於最嚴重的類風濕性關節炎病人，他們的關節嚴重變型，血清中有高效價類風濕因子。這些人只佔全部類風濕性關節炎病人的1%。
臨床上血管炎可以下列形式出現：遠端動脈炎(手指或腳指變黑、血氣不通)、皮膚潰瘍、周邊神經病變(手腳發麻)，內臟動脈炎包含：心、肺、腸、腎、肝、脾、胰、淋巴節和睪丸(相關器官腫痛或功能障礙)、觸摸性紫斑(常發生於下肢的出血斑)。類風濕性血管炎是一種全動脈炎，各層血管壁都有發炎細胞浸潤。
目前治療類風濕性血管炎的方法，乃是使用類固醇藥物、抗風濕藥物或免疫抑制劑的積極治療。
3. 腎臟疾病
腎臟很少受到類風濕性關節炎直接侵犯，但是腎臟經常受到治療藥物的危害。抗發炎藥物可引起腎臟異常。金鹽和青黴胺可引起膜性腎病變。治療類風濕性關節炎的過程，需經常監測腎功能和尿液常規檢查。長期自行服用抗發炎藥物最常引起腎臟功能異常。
類澱粉症是慢性類風濕性關節炎的一種合併症。類風濕性關節炎是一種慢性發炎的疾病，慢性發炎會產生一種副產品叫做類澱粉。類澱粉沉積在身體裡叫做類澱粉症。類澱粉沉積在腎臟裡，會引起腎臟異常的合併症瀰漫性血管炎病人，也會引起腎臟的血管炎，可發生局部壞死性腎絲球炎。
4. 肺部疾病
至少6種肺部疾病會發生於類風濕病人：(1). 肋膜疾病，(2). 間質性纖維化，(3). 結節性肺病，(4). 小支氣管炎，(5). 動脈炎併肺高壓，(6). 小氣道疾病
(1). 肋膜疾病
肋膜疾病在關節炎剛發生時，出現於20%的病人。肋膜疼病通常不是大問題。肋膜積液有時多到會引起呼吸困難。在台灣有很多肋膜積液，是由結核菌所引起。當有肋膜積液發生時，醫師會要病人接受肋膜穿刺術，抽取肋膜積液和肋膜切片檢查。這些檢查是用來區分類風濕肋膜積液或結核菌肋膜積液，所必須的檢查。這些檢查非常重要。類風濕肋膜積液常有下列特性：葡萄糖降低，蛋白質增高，細胞數目約100~3500/mm3，補體下降。
(2). 間質性纖維化
類風濕性關節炎病患的中胚層細胞反應性增加，是導致肺纖維化的原因。理學檢查可發現細微瀰漫性乾囉音。放射線檢查可見瀰漫性間質性變化，或進展到蜂巢狀變化。在高解析度電腦斷層檢查，可見格狀網型結構。主要的功能病變，在於氣泡微血管氣體交換的障礙。病人可出現進行性呼吸困難、呼吸急促、紫紺、刺激性咳嗽和杵狀指。
(3). 結節性肺病
肺結節可以單獨存在，或成群而融合。通常沒有症狀。Caplan’s症候群是一種塵肺症和類風濕性閞節炎的加乘作用，導致肺纖維化。現因礦場環境改善而少見。肺結節可以開洞，而產生支氣管肋膜廔管。引起咳嗽或咳血。單獨性結節曾被發現為類風濕結節，同時也可能會有肺癌併存。
(4). 小支氣管炎
一種少見的疾病。間質性肺炎、進行到肺泡侵犯、小支氣管炎、呼吸衰竭、死亡。
(5). 動脈炎併肺高壓
少見。
(6). 小氣道疾病
可能和RA本身以外的狀況有關。
5. 心臟合併症
(1). 心包膜炎
患者通常沒有症狀，診斷須靠心臟超音波檢查，約三分之一病患可見心包膜積水。多數是輕微可自然痊癒，罕見心包填塞或緊縮性心包炎。
(2). 心肌炎
可分成肉芽腫性心肌炎和間質性心肌炎，肉芽腫性病變和類風濕結節類似，整個心肌瀰漫性單核浸潤。也可能沒有臨床症狀。
(3). 傳導障礙
房室傳導障礙少見，但是和肉芽腫性侵犯有關。偶而類澱粉症也會引起傳導障礙。
(4). 冠狀動脈炎
可以導致心肌梗塞。
(5). 肉芽腫性主動脈炎或瓣膜疾病
6. 費爾替氏(Felty)症候群
這種症候群可發生於年齡較大、病程較長的類風濕關節炎患者。此類病人脾臟腫大導致白血球和血小板減少。患者可反覆出現發熱、感染、出血等現象，並對抗菌素治療無效。類固醇有可能糾正白血球和血小板減低，使感染或出血症狀好轉。對類固醇療效不佳者，有的患者需行脾切除術治療，但療效不是全都滿意。
7. 貧血
貧血是類風濕關節炎病人常見的表現。大多數患者的貧血程度輕微。一般無自覺不適，需經過化驗檢查才能確定。嚴重貧血者少見，一旦發生應考慮其它引起貧血的原因。
類風濕性關節炎病人貧血的原因，約75%是慢性疾病的貧血，由於類風濕關節炎慢性發炎引起。類風濕關節炎患者常在疾病活動時出現貧血，病變緩解後貧血改善。對這種輕度貧血往往不需做特殊治療，鐵劑治療一般無明顯療效。
另外25%為缺鐵性貧血，常見的原因如消化出血或月經過多，可用鐵劑而改善。這些病人也都可能有維生素B12和葉酸缺乏。
8. 乾燥症候群
乾燥症候群，是一種以淚腺和唾液腺受侵犯。大約二分之一的類風濕關節炎患者，會出現乾燥症候群。眼乾可以用人工淚水(如1%甲基纖維素眼液)點眼，口乾需經常飲水，保持口腔清潔，以減少齲齒的發生和唾液腺的繼發炎症。
9. 淋巴結腫大
大約30%的類風濕關節炎病人，可以出現全身性淺表淋巴結腫大。淋巴結腫大，常與關節炎的嚴重程度，及血清高滴度類風濕因子成正比。活動期患者或幼年類風濕關節炎患者，易發生淋巴結腫大。但也有關節病變不明顯，而淋巴結卻明顯腫大者。
三、結語
通常嚴重性類風濕關節炎病患在疾病活動期，和那些類風濕因子效價很高的病人，容易發生關節外表現。重要的心、肺、血管病變，將影響病患的預後。如果病友平常接受規則治療，關節發炎控制良好，也較不會發生關節外病變。病友平常亦應注意類風濕關節炎關節外病變症狀的出現，早期告知醫師，早期治療。關節外病變，通常都可獲得良好的控制。
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