治療達不達標有關係!
國立台灣大學附設醫院過敏免疫風濕科
李克仁醫師
 
過去10多年來由於生物醫學技術的進步，類風濕性關節炎的治療已從過去一般的消炎止痛藥及較無專一性的傳統疾病修飾抗風濕藥物(DMARDs)治療進步到作用在特定發炎因子的生物製劑標靶治療。相較於傳統DMARDs治療，生物製劑的作用較迅速且副作用少，大幅改善類風濕性關節炎的疾病控制。從先前國外學者的研究顯示類風濕性關節炎病人的疾病活動度¹（圖一）以及身體活動功能的改善都較過去有明顯的進步²（圖二）。因此目前許多國家包括台灣都在推動類風濕性關節炎T2T(Treat-to-Target)達標治療的概念，目前T2T的治療目標是達到緩解(remission)，也就是DAS28分數小於2.6，但對於長期疾病而言，如果很難達到緩解的目標，可將治療目標設定為低度疾病活動度(DAS28分數小於3.2)。
 
圖一、疾病活動度改善

 
圖二、身體活動功能改善

但是臨床上常見患者在僅依據疼痛改善來認定病情已有顯著程度的進步，甚至自行停藥，這樣的自我評估並不客觀也不科學，而且如果長時間未將疾病控制在低疾病活動度以下的話，可能會因錯失治療良機而造成關節變形及失能。根據先前國外研究發表資料顯示³，其結果除發現高疾病活動度會造成嚴重的關節破壞外，對於持續性的維持在中度疾病活動度(DAS28分數3.2-5.1)的類風濕性關節炎患者，一年後其關節及身體功能也會隨著時間增加而遭受顯著的破壞。這樣的研究結果更進一步告訴我們，治療達標的重要性，對於中度疾病活動度的患者也應採取更積極有效的治療。因此患者應學習並隨時了解自身的疾病活動度，把握每次回診時與醫師對談，假若3-6個月的治療未達標則應該與醫師討論是否改變治療的用藥策略。
 
目前在台灣除先前衛生署核准通過使用於類風濕性關節炎治療的第一線生物製劑有恩博、復邁、欣普尼及恩瑞舒等藥物外，今年11月衛生署也已核准安挺樂可做為第一線治療的生物製劑；此外，從明年1月1號開始健保局也規定，未來病人如果對一類機轉生物製劑治療無效的話，則不可以轉用同一機轉生物製劑的其他藥物，對此根據國內已核准之生物製劑作用機轉的不同可區分為以下四類:

類別	介白素六接受體拮抗劑	抗腫瘤壞死因子拮抗劑			B細胞去除劑	T 細胞拮抗劑
商品名	安挺樂	恩博	復邁	欣普尼	莫須瘤	恩瑞舒
用法用量	每四週一次靜脈輸注，注射時間一小時	每週二次，皮下注射	每兩週一次，皮下注射	每四週一次，皮下注射	每療程兩次靜脈輸注，第一次輸注後再於2 週後給予第2 次輸注，注射時間三至四小時	首次第二、四週靜脈點滴注射，之後每四週靜脈點滴30分鐘

 
由於新的健保給付規範中不允許使治療療效不彰的病人再轉用相同藥理機轉的其他成分生物製劑，因此不同作用機轉的生物製劑上市將是類風濕性關節炎患者治療上的一大福音。另外，不同作用機轉生物製劑藥物的特性也不太一樣，因此醫師在選擇治療藥物時也都會依據病人狀況來選擇較為合適的藥物，例如對於有貧血狀態，疲倦感較嚴重或發炎指數很高的病人，使用作用在介白素六接受體拮抗劑的安挺樂(Actemra)可能是較好的選擇⁴。
圖四、安挺樂治療迅速下降發炎指數(CRP)


目前中華民國風濕病醫學會與中華民國類風濕性關節炎之友協會都積極地推廣123達標治療的新概念，讓病人清楚的了解需要每「1」個月回診評估、須達到「2」個治療目標(疾病緩解及生活品質最佳化)及「3」個月未達治療目標就必須與醫師討論是否調整治療用藥，以避免關節持續遭受破壞而失去功能，一旦類風濕性關節炎疾病獲得控制，患者一樣可以回復正常生活，開心自在地過日子。



參考資料：
1.      Yamanaka H, et al. Management of rheumatoid arthritis: the 2012 perspective.Mod Rheumatol. 2012 Jul 7. [Epub ahead of print]
2.      Krishnan E, et al. Disability in rheumatoid arthritis in the era of biological treatments.Ann Rheum Dis. 2012 Feb;71(2):213-8.
3.      Conaghan PG, et al.Persistently moderate DAS-28 is not benign: loss offunction occurs in early RA despite step-up DMARDtherapy.Rheumatology2010;49:1894–1899
4.      Emery P, et al. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week multicentrerandomised placebo-controlled trial.Ann Rheum Dis2008; 67: 1516–1523.